מבוא
אבני כליה (Nephrolithiasis) או אבנים בדרכי השתן (Urolithiasis) הן תופעה שכיחה הפוגעת בכ-10 אחוזים מהאוכלוסייה במהלך חייהם. מדובר בהתגבשות של מלחים ומינרלים במערכת השתן, היוצרים מבנים מוצקים שעלולים לעיתים לגרום לכאבים עזים, חסימות בדרכי השתן ופגיעה בתפקוד הכלייתי. טיפול מוקדם בסילוק האבנים החוסמות עשוי למנוע נזק קבוע לתפקוד הכליה.
בחלק ניכר מהסובלים מאבנים בדרכי השתן אין כל סימנים או סימפטומים, והאבנים מתגלות באופן מקרי במסגרת בדיקת הדמייה כגון אולטרסאונד או בדיקת טומוגרפיה ממוחשבת – CT.
האבנים יכולות להשתנות בהרכבן, בגודלן – מחלקיקים זעירים דמויי חול ועד לגודל של מספר סנטימטרים, ובמיקומן שיכול להיות לכל אורךדרכי השתן מהכליה ואגן הכליה, דרך השופכן, שלפוחית השתן ואפילו בשופכה.
הטיפול במצב החריף אשר נקרא עווית כלייתית (Renal Colic) הינו שמרני על פי רוב, אולם כאשר מדובר באבן חוסמת גדולה או כאב שאינוחולף – נדרשת התערבות על ידי אורולוג, בניקוז דרכי השתן שנחסמו על ידי האבן, ובהמשך בריסוק האבן החוסמת וסילוקה מדרכי השתן.
אבנים שאינן גורמות לחסימה ולא גורמות לתסמינים כלשהם, על פי רוב לא ידרשו טיפול פולשני על ידי אורולוג.
הנפרולוג עוסק בבירור הגורם להיווצרות אבני הכליה, ובקביעת הטיפול הנדרש למניעת הישנותן של אבני כליה.
תסמינים של אבני כליה
אבנים בכליות לא גורמות לתסמינים כלשהם על פי רוב. התסמינים מופיעים ברגע שהן מתחילות לנוע מהכליה לאגן והכליה ומשם לשופכנים.
אם האבן נתקעת בשופכנים, היא עלולה לחסום את זרימת השתן, ולגרום לכליה להתנפח ולשופכן להתכווץ. מצב זה עלול לגרום לכאב עזהקרוי עווית כלייתית (Renal Colic).
התסמינים האפשריים של אבני כליה:
- כאב בגלים ובעוצמה משתנה באזור הגב והמותן, לעיתים עלול להקרין לבטן התחתונה ולאזור המפשעה – עווית כלייתית או "Renal Colic"
- שתן ורוד, אדום או חום המעיד על דם בשתן
- שתן עכור
- דחיפות ותכיפות במתן שתן – דחף מתמיד להטיל שתן, הטלת שתן תכופה מהרגיל או הטלת שתן בכמויות קטנות
- בחילות והקאות
סוגי האבנים בדרכי השתן
- אבני סידן-אוקסלט ( קלציום-אוקסלט )– הסוג השכיח ביותר (כ-70–80% מהמקרים).
- אבני סידן פוספט (קלציום-פוספט) – נוטות להיווצר בשתן בסיסי.
- אבני חומצה אורית – נפוצות בעיקר בחולים עם שתן חומצי, סוכרת או תסמונת מטבולית.
- אבני ציסטין – נדירות, מופיעות בעיקר במצבים גנטיים.
- אבני סטרוביט – נגרמות ע”י זיהומים חוזרים בדרכי השתן עם חיידקים מפרקי אוריאה.
ניתן לקבוע את סוג האבן על ידי שליחתה למעבדה לבדיקת הרכבה הכימי.
ניתן לשלוח אבן שנפלטה באופן עצמוני או אבן שהוצאה במסגרת התערבות אורולוגית לפינוי האבן החוסמת.
גם בהעדר דגימה של האבן, הנפרולוג יכול לשער את הרכב האבן על סמך בדיקות ביוכימיות אשר יבדקו את הרכב וריכוז המלחיםוהמינרלים ואת חומציות השתן.
בהתאם להפרעות הביוכימיות בשתן, יוכל הנפרולוג להתוות את הטיפול המיטבי למניעת הישנות האבנים בדרכי השתן של המטופל.
גורמי סיכון עיקריים להתפתחות אבנים בדרכי השתן
- התייבשות / שתייה בכמות לא מספקת.
- תזונה – אכילת כמות גדולה של חלבון מהחי, מלח ( נתרן) וסוכר
- נטייה גנטית או היסטוריה משפחתית
- היסטוריה אישית – אם חווית בעבר אבן כליה אחת או יותר , הינך בסיכון לפתח אבנים נוספות.
- השמנת יתר ותסמונת מטאבולית.
- מחלות מטבוליות (היפרקלציאוריה, ציסטינוריה, חומציות יתר בשתן, היפראוקסלוריה)
- תרופות ותוספי מזון מסוימים – צריכה עודפת של ויטמין D, ויטמין C, משלשלים, נוגדי חומציות על בסיס סידן כגון קלציום קרבונט – TUMS.
- מחלות במערכת העיכול וניתוחי מעי – מחלות מעי דלקתיות, כדוגמת מחלת קרוהן.
כריתת חלקים מהמעי או ניתוחי מעקפים במעיים.
- מצבים רפואיים אחרים – כגון יתר פעילות של בלוטת יותרת-התריס (היפרפאראתירואידיזם), Renal Tubular Acidosis (RTA),זיהומים חוזרים בדרכי השתן.
טיפול באבני כליה
טיפול בשלב החריף, על פי רוב סביב אירוע של עווית כלייתית יתבצע בחדר מיון.
הנפרולוג לא יהיה מעורב בטיפול בשלב זה, אלא אם יש הפרעה בתפקוד הכלייתי, קרי עליה בערכי הקריאטינין בדם.
הטיפול בחדר מיון יכלול בהתאם לתסמינים:
- תרופות להפחתת כאב
- תרופות נגד בחילות והקאות
- נוזלים במתן תוך ורידי
- תרופות להרחבת השופכנים ודרכי השתן.
תפקיד הנפרולוג בטיפול ובמניעת אבני כליה
האורולוג מטפל בהוצאת האבן בשלב החריף, כאשר היא גורמת לכאבים או חסימה של דרכי השתן. הוצאת האבן נעשית באמצעות גלי הלם, צנתור של דרכי השתן או ניתוח.
הנפרולוג מתמקד במניעת הישנות האבנים ובהבנת הגורם השורשי לבעיה לאחר חלוף המצב החריף.
שלבי הבירור והטיפול הנפרולוגי באבני כליה
- ראיון רפואי מדוקדק הכולל בחינת הרקע המשפחתי, הרגלים תזונתיים, מחלות רקע, שימוש בתרופות וכו'
- בירור מטבולי מקיף –
- בדיקות דם: לרבות בדיקת סידן, זרחן, אלקטרוליטים, תפקודי כליה, חומצה אורית, בדיקת PTH וויטמין D
- בדיקת איסוף שתן 24 שעות – נפח שתן, pH, רמות סידן, אוקסלט, ציטראט, חומצה אורית , פוספט ורמות נתרן המופרשותביממה.
- השלמת בדיקות הדמיה–
בדיקת הבחירה לאבחון אבני כליה הינה CT ללא חומר ניגוד לכליות ודרכי השתן, בפרוטוקול עווית כלייתית - זיהוי נטייה ספציפית – לדוגמה: היפרקלציאוריה, חומציות גבוהה בשתן, חוסר בציטראט.
- המלצות תזונתיות ממוקדות – תפריט מותאם למניעת סוג האבן הספציפי.
- שקילת טיפול תרופתי – שיתמקד בהפרעה המטאבולית – תוספי ציטרט, הבססת שתן, תרופות להפחתת הפרשת חומצה אורית ,אומשתנים מסויימים.
חשוב לזכור כי התרופה היעילה ביותר, החשובה ביותר , והזולה ביותר למניעת אבנים הינה שתיית מים.
הקפדה על שתיה מרובה לאורך כל שעות היום הינה האמצעי היעיל ביותר למניעת הווצרות אבנים בדרכי השתן.
הנפרולוג שם דגש על מניעת הווצרות אבנים
העקרונות הבסיסיים למניעת הווצרות אבני כליה:
- שתייה מרובה – מעל 2.5–3 ליטר מים ביום במטרה למהול את ריכוז המלחים והמינרלים בשתן.
- תזונה מאוזנת – הפחתת מלח, הפחתת חלבון מן החי, הפחתת סוכר ומשקאות מוגזים ממותקים.
- המנעות מתוספי ויטמין C ומצריכה עודפת של ויטמין D
- הפחתת צריכת אוקסלט במקרה של אבני אוקסלט.
- צריכת סידן ממקורות טבעיים ( מוצרי חלב) לא צריכה להיות מוגבלת כלל אלא מאוזנת. כמות בתזונה יומית של 1000-1200מ"גליום.
יש להמנע מהעשרה מכוונת בסידן בכדורים. - אכילת פרי הדר/שתיית מיץ לימון להגברת הפרשת ציטראט בשתן
- שמירת איזון בין מרכיבי השתן – הגברת הפרשת ציטראט, הפחתת הפרשת סידן ואוקסלט.
- טיפול תרופתי במידת הצורך
- ביצוע מעקב תקופתי – איסופי שתן של 24 שעות, בדיקות דם ודימות כלייתי. על מנת לבחון ולוודא כי חל שיפור בהפרעות המטאבוליות בעקבות השינויים התזונתיים והתרופתיים שניתנו. והתאמתם בהתאם לממצאים בבדיקות אלו.
מתי יש לפנות לנפרולוג?
- מופע שני או יותר של עווית כלייתית
- אבנים מרובות או דו-צדדיות בהדמיה
- הופעת אבנים בדרכי השתן בגיל צעיר
- רקע משפחתי של מחלת אבנים בדרכי השתן
- אבנים מסוג לא שגרתי (חומצה אורית, ציסטין)
- אבנים בנוכחות מחלת כליה כרונית או חשד לפגיעה בתפקוד הכליה.
- לפי רצון המטופל: אם המטופל חווה עווית כלייתית לראשונה בחייו , ואינו מעוניין בחוויה חוזרת – רצוי ומומלץ לפנות לנפרולוג
לסיכום
אבנים בדרכי השתן הינה בעיה שכיחה.
הטיפול בשלב החריף נעשה לרוב על-ידי רופא חדר המיון והאורולוג.
הנפרולוג מטפל במחלת אבנים לאחר שהמצב החריף חולף.
הנפרולוג יבצע בירור מעמיק של הגורמים להיווצרות אבנים, תוך שימוש בבדיקות מעבדה, הדמייה, והערכה תזונתית כמו גם הערכה שלהרגלי החיים.
על בסיס ממצאים אלה, הנפרולוג יכול לבנות תוכנית טיפול אישית הכוללת התאמות תזונתיות, המלצות להרגלי שתייה ולעיתים מתן טיפולתרופתי.
הקפדה על תוכנית הטיפול תסייע במניעת ההתקף הבא של עווית כלייתית , תשמור על בריאות הכליות ועל בריאותכם הכללית בטווחהארוך, בעיקר כאשר מחלת האבנים מופיעה בהקשר של השמנת יתר ותסמונת מטאבולית.
